お名前 保護者名（１８歳未満の方のみご記入下さい）
フリガナ
郵便番号 ご住所
ご連絡先電話番号
（例：0766-26-7739)
メールアドレス
（お間違えの無いようにお願いします。）
魚種名
（こちらに記入された通りの文字で釣果プレート製作いたします。）
全長
cm
釣果日
（例：2003年1月1日 こちらに記入された通りの文字で釣果プレート製作いたします）
釣り場
（こちらに記入された通りの文字で釣果プレート製作いたします。）
【釣果記録プレート】 (魚種名・全長・釣場・釣果日・釣人名を記載。)
記載項目の変更も可（追加料金が掛かる場合もあります）。ご希望の方は以下に変更内容をご記入下さい。
【魚を取り付ける物】 取り付け例(取り付け物選びの参考にご覧下さい。）
【加工オプション】 ご希望のものがありましたらチェックして下さい。
両面加工 (料金9割増) 腹切り魚の修復 (料金2割増) エラ付き加工(10,500円より)
〔バス・スズキなど〕
【釣った時の魚の写真】 写真がある方は送って下さい。（後日でもOKです。）
【魚の発送（予定）日】 （例：2003/1/1）
【お支払方法】
（振込料、代引料はお客様でご負担下さい。代引は現金のみのお取り扱いとさせて頂きます。）
【ご要望欄】 剥製のポーズ、向き、色など、ご要望がある方はこちらに記入して下さい。
長さ・太さ・色・形など、特に重要視する部分がある方もこちらにご記入下さい。
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